Klinika za anesteziju i intenzivno liječenje u saradnji sa Udruženjem anesteziologa Republike Srpske organizuje radionicu o primjeni ultrazvuka u anesteziji. Predavanja će se održati 15. marta 2013. godine u 17:00 časova u Sali za sastanke na 13-om spratu zgrade Integral inženjeringa, a radionica će se održati 16. marta 2013. godine sa početkom u 09:00 časova na istom mjestu. Predavač je dr Sanja Huterer, instruktor Evropskog udruženja anesteziologa za primjenu ultrazvuka u anesteziji. Ovo je prilika da se nešto više kaže o razvoju primjene ultrazvuka u regionalnoj anesteziji i terapiji bolova, prednostima ultrazvučne metode nad drugim metodama, uputama kako početi sa primjenom ultrazvuka, prepoznavanjima anatomskih struktura, tehnikama skeniranja i prilaza iglom, o limitacijama kod primjene ultrazvuka, o dosadašnjim podacima i rezultatima primjene ultrazvuka, te trendovima u budućnosti.

Ultrazvučno prikazivanje perifernih nerava prvi put je izvedeno na Univerzitetskoj Klinici u Beču 1994. godine. Ova metoda o kojoj su mnogi u početku sa podsmjehom davali svoje komentare i predskazivali joj skoru propast praktično je revolucionirala regionalnu anesteziju i terapiju bolova. Uporedo je došlo do naglog razvoja na području ultrazvučnih aparata, te  bolja rezolucija, odnosno jasnoća slike omogućila  vrlo dobre kliničke rezultate. Uprkos protivnicima i kritičarima bilo je nemoguće zaustaviti širenje primjene ultrazvuka u regionalnoj anesteziji. Danas sve više bolnica primjenjuje ultrazvuk kod izvođenja perifernih i centralnih blokada nerava, a kursevi o toj metodi održavaju se na svim kontinentima.

U budućnosti će zbog povećane sigurnosti kod izvođenja blokova, primjena ultrazvuka biti obligatorna. Dugi niz godina periferne nervne blokade su bile izvođene na principu parestezije. Danas znamo da je parestezija u suštini iritacija nerva, odnosno već jedan vid oštećenja i u svakom slučaju je treba izbjegavati.
Cilj nervne stimulacije je ne samo potvrda identifikacije nego i blokada na sigurnom odstojanju od nerva. Međutim, informacija izražena odgovorom u vidu mišićne kontrakcije na elektičnu stimulaciju nerva  nije fiksno vezana za jačinu podražaja. Građa i okolina različitih nerava, te individualne razlike mogu dovesti do toga da se u pojedinim slučajevima i kod takozvane sigurne stimulacije koja nije niža od 0,2-0,3 mA igla već nalazi intraneuralno. Osim toga kod primjene nervne stimulacije nije nam poznato u kom pravcu se širi lokalni anestetik, te se u svrsi uspješnosti bloka daju velike doze lokalnih anestetika.
Jedan od važnih faktora koji smanjuje uspješnost blokova izvedenih uz pomoć nervne stimulacije su i anatomske varijacije, koje su veoma učestale i kod većine nerava iznose čak 50 odsto od uobičajene anatomske deskripcije.
Mogućnost da u toku bloka uz pomoć  nervne stimulacije dođe  do povrede krvnih sudova ili drugih struktura koje treba izbjegavati, kao npr. pleure, je zavisno od vrste bloka, takođe visoka.

Najvažnija prednost ultrazvuka je mogućnost praćenja putanja anatomskih struktura, te sigurna identifikacija nerava. Na taj način moguće je izabrati najpogodnije mjesto, odnosno nivo, na kome će biti izveden blok. To znači da mjesto blokade ne zavisi od spoljnih dimenzija već direktno o relaciji anatomskih struktura viđenoj  pod ultrazvukom.
Druga bitna prednost je da je moguće vidjeti iglu i precizno odrediti njenu putanju, što takođe sprječava  neželjene povrede, npr. punkcije krvnih sudova ili pleure. Pri tome je neophodno u svakom momentu znati položaj vrha igle.
Ultrazvuk takođe omogućuje praćenje raspodjele lokalnog anestetika, te se po potrebi može mijenjati položaj igle kako bi se sa niskom količinom lokalnog anestetika dobio optimalan blok. Smanjenje količine lokalnog anestetika, važno kao mjera za minimiranje rizika od toksične reakcije, pogotovo ako se radi o multiplim blokovima.
Blokade izvedene uz pomoć ultrazvuka nisu bolne i neprijatne  kao blokade uz pomoć nervne stimulacije, što je posebno bitno kod svježe traumatiziranih pacijenata.
Kateteri plasirani pored perifernih nerava  sve češće se primjenjuju u postoperativnoj terapiji bolova. I u tom kontekstu ultrazvuk igra značajnu ulogu jer je moguće vizualizirati  položaj katetera u odnosu na nerv, te i naknadno vršiti redovne kontrole.

Jedna od čestih početničkih grešaka je plasiranje ultrazvučne sonde na mjesto na kom se uz pomoć nervne stimulacije vršila blokada. U nedostatku znanja o raspoznavanju anatomskih struktura mnogi pomijeraju iglu od jedne kugle (sjene na ultrazvučnom monitoru koje mogu, a ne moraju biti nervi) do druge sa uporedo uključenim nervnim stimulatorom u očekivnju odgovora i potvrde identifikacije. Na taj način može lako da dođe do ozlijede krvnih sudova, a i nerava. Prije izvođenja same blokade potrebno je vježbati  bez igle i skenirati anatomske putanje, te na taj način naučiti identificirati i razlikovati anatomske strukture.
Mnogi autori preporučuju da se počne sa takozvanim jednostavnim blokovima – Level1 to su npr. aksilarni i femoralni. Ovi blokovi spadaju u prvi nivo zbog njihovog površnog položaja u odnosu na kožu, međutim izuzetno je važno znati da se anatomske varijacije i u tim područjima nalaze u više od 50 odsto slučajeva, a manji krvni sudovi oko glavnih arterija su česta pojava.

Pojednostavljeno rečeno hiperehogene strukture kao naprimjer tetive ili nervi koji sadrže više kolagena su svijetle, dok su hiperehogene strukture npr. krvni sudovi ili nervi sa manje kolagena tamni. Naravno ultrazvučni zraci ne penetriraju koštano tkivo tako da kosti takođe izgledaju tamno. Ultrazvučne sonde koje su u najčešćoj upotrebi su linearna sonda koja ima visoku frekvenciju (10-15mHz) i najčešće se upotrebljava kod struktura do dubine od 6 cm i zaobljena sonda (5-7 MHz) koja ima šire vidno polje i primenjuje se kod dubokih struktura. Najčešći pokreti koji se izvode na sondi su rotacija, linearno pomjeranje i naginjanje koje je izuzetno bitno jer se strukture koje se žele prikazati moraju nalaziti pod 90° u odnosu na ultrazvučni snop. Nakon plasiranja ultrazvučne sonde i izbora mjesta za blokadu prilazi se pozicioniranju igle u odnosu na ravan ultrazvučnog snopa. Postoje dva načina: takozvani inplane approach pri kome se igla nalazi u ravni ultrazvučnog snopa te je igla gotovo u cijelosti vidljiva i out of plane approach tako igla prilazi  pod 90° u odnosu na ravan ultrazvučnog snopa i vidljiva je samo jedna tačka. Ova tačka ne mora predstavljati vrh igle tako da je neophodno micati iglu naprijed -nazad, da bi se sa potiskom tkiva ispod igle odredilo gdje je vrh.

Rezolucija i kvalitet slike  značajno zavise od dubine odnosno penetracije ultrazvučnog snopa. Zbog toga često  je teško vidjeti plexus lumbalis u musculus psoasu ili nervus ischiadicus i arteriju glutealis inferior u glutealnoj regiji. Praćenje igle u inplane tehnici je otežano ako se igla i ultrazvučni snop nalaze pod 45° i postoji slab povratni signal. Anatomske strukture koje se nalaze iza kosti, kao npr. neuroaksijalne stukture ili interkostalni nervi takođe mogu biti otežano vidljivi.

Određivanje  rezultata kod tehnike blokada uz primenu ultrazvuka odnosi se na mjerenje vremena potrebnog za izvođenje bloka, brzinu djelovanja bloka , količinu upotrebljenog lokalnog anestetika, intenzitet i dužinu trajanja motorne i senzorne blokade, komplikacije vezane za blokadu, cijenu koštanja anestezije i postoperativne terapije bolova sa osvrtom na druge metode, te zadovoljstvo pacijenta. Do sada je već objavljen značajan broj studija koji ukazuju na mnogobrojne prednosti ultrazvučne u odnosu na druge metode, no međutim većina studija je napravljena na malom broju pacijenata, tako da se očekuje da će velike multicentrične studije u budućnosti potvrditi dosadašnje dobre rezultate.

Što se tiče ultrazvučne tehnologije očekuje se u budućnosti  veliki napredak , tako da će se na tržištu vjerovatno nalaziti praktičniji, manji, jednostavniji u primjeni, portabilni aparati koji će se lako moći odnijeti gde god to bude bilo potrebno.
Paralelno sa tehnološkim razvojem ultrazvuka očekuje se da će primjena ultrazvuka i zvanično postati sastavni dio regionale anestezije, te će sa anesteziološke strane u skorijoj budućnosti biti određene smjernice za edukaciju.
Obuka će obuhvatati kako teoretski dio kao npr. fiziku ultrazvuka, sonoanatomiju tako i praktični dio, interpretaciju slike, prilaz iglom, prepoznavanje raspodjele lokalnog anestetika, artefakte, sigurnosne mjere. Tehnički će blokovi  po težini izvođenja biti podijeljeni na  bazne, srednje teške i napredne.
Dosadašnja istraživanja su pokazala da specijalizanti iz anestezije brže nauče izvođenje blokada uz pomoć ultrazvuka nego sa drugim metodama, te imaju bolje rezultate. Tačno određene smjernice i standardi u toku treninga i obuke će još više pridonijeti uspjehu ove metode i regionale anestezije generalno.
U sadašnje vrijeme ekonomski faktor u medicini postaje sve značajniji. Potrebno je da se period proveden na kliničkom liječenju svede na minimum. Fast track koncepti koji služe toj svrsi uključuju i optimalnu  postoperativnu terapiju bolova, odnosno onu koja je vezana za najmanji mogući rizik od komplikacija, a to su metode sa perifernim nervnim blokadama. Sve više operacija se izvodi na pacijentima starije životne dobi, sa ASA klasifikacijom III i IV koji su često pod antikoagulantnom terapijom. Takvi pacijenti predstavljaju dodatni izazov.Primjena ultrazvuka u regionalnoj anesteziji i terapiji bolova je interesantna i izazovna metoda sa velikim razvojnim potencijalom koja u znatnoj mjeri doprinosi sigurnosti anestezije, a i atraktivnosti te grane medicine.